ENCUESTA FACTORES DE RIESGO
¡Hola! ¿Nos gustaría que dedicaras 2 minutos en contestar esta breve encuesta, nos permitirá informarte de los factores de riesgo, será de mucha ayuda que lo enviaras antes de tu estudio de mamografía ¡Gracias!
Nombre y apellido
Identificación
Número Telefónico
Médico Remitente
Peso
Edad
Estatura
Numero de Hijos
Edad primer parto
Edad primer periodo menstrual:
¿Se ha realizado mamografías anteriores en Cerid S.A?
Sí
No
Otra entidad
Cual:
Seleccione su etapa:
Premenopausia.
Perimenopausia.
Posmenopausia.
Sin Información.
Edad de su menopausia (Ultimo Periodo):
¿Alguna vez ha usado terapia de reemplazo hormonal?:
Usuario actual
Hace mas de 5 años
Nunca
Hace menos de 5 años
Tiene una mutación o se ha realizado pruebas al gen BRCA1 BRCA2:
Sin prueba
BRCA1
BRCA2
Negativo
¿Alguna vez la paciente ha tenido una biopsia de mama previa?:
Sin biopsia previa
Hiperplasia atipica
Hiperplasia (no atipica)
Biopsia previa /Desconocida
Sin enf proliferativa
Ca lobulilar in situ (LCIS)
¿Ha tenido cancer de ovario?:
Si
No
¿Tiene alguna herencia Asquenazi?:
Si
No
No se
Seleccione su densidad mamaria Bi-Rads:
A
B
C
D
No se
Antecedentes de cáncer:
¿Su madre ha tenido cáncer de mama?
Sí
No
No se
Edad al momento del diagnostico:
¿Fue bilateral?:
Sí
No
No se
¿Su madre ha tenido cancer de ovario?
Sí
No
No se
Edad al momento del diagnostico:
¿Su madre se ha realizado pruebas geneticas BRCA1 BRCA2?:
Sin prueba
BRCA1
BRCA2
Negativo
¿Su madre vive aún?
Si
No
Años de vida actuales de su madre:
Edad al fallecer:
Mediante el envío de este formulario Autorizo libre y conscientemente a la institución CERID SA para utilizar los datos personales que he suministrado, los cuales son verídicos, con el propósito de prestar el servicio solicitado, contactarme según sea necesario y enviar información relacionada con los servicios de salud, campañas de prevención y otros temas de interés.